Surgical Tribune Germany

Bestrahlung nach Prostatakrebs-Operation erst bei PSA-Anstieg

By DEGRO
November 04, 2020

Berlin – Prostatakrebs wird heute in der Mehrzahl der Fälle so früh diagnostiziert, dass keine Fernmetastasen vorliegen, und kann daher oft vollständig geheilt werden, entweder durch eine Strahlentherapie oder durch eine Operation. Nach einer Operation kann zusätzlich eine Bestrahlung notwendig sein. Durch diese sich anschließende adjuvante Strahlentherapie wird eine lange Rezidivfreiheit erreicht. Unklar war bisher, ob eine Strahlentherapie direkt erfolgen sollte oder erst, wenn der Prostata-spezifisches Antigen (PSA)-Wert wieder ansteigt. Eine kürzlich publizierte Studie hat gezeigt, dass mit letzterem eine ähnlich hohe Fünf-Jahres-Rezidivfreiheit erzielt werden kann wie mit der adjuvanten Strahlentherapie.

Prostatatumoren, die sich auf das Prostatagewebe beschränken und nicht weiter gestreut haben, werden mit kurativer Zielsetzung behandelt. Dabei kann primär eine Operation oder eine Radiotherapie erfolgen. Günstig beim Prostatakarzinom ist, dass durch die Messung des PSA-Wertes im Blut ein erneutes Tumorwachstum frühzeitig entdeckt wird. Das Enzym wird von Prostatazellen gebildet, besonders von bösartig veränderten Zellen. Der Wert eignet sich daher zur Therapiekontrolle, denn er normalisiert sich wieder bei vollständiger Tumorentfernung.

Nach einer Operation, bei der die gesamte Prostata und die Lymphknoten im Becken entfernt werden (radikale Prostatektomie mit Lymphadenektomie) wird oft eine Strahlentherapie angeschlossen. Prof. Dr. Rainer Fietkau, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO) betonte, dass die postoperative Strahlentherapie eine wichtige Ergänzung zur Operation ist. Doch der optimale Zeitpunkt dieser Bestrahlung wird immer wieder kontrovers diskutiert. „Wir wissen aus Studien, dass eine adjuvante Bestrahlung das Risiko eines biochemischen Rezidivs bei Hochrisikopatienten nach radikaler Prostatektomie halbiert.“

Es gibt Hinweise und Berichte, dass anstelle der adjuvanten Bestrahlung eine frühzeitige Salvage-Radiotherapie – Bestrahlung erst bei erneutem Anstieg des PSA-Wertes – eine ähnlich gute langfristige biochemische Kontrolle ermöglichen könnte – bei niedrigerer Behandlungstoxizität. Die vorliegende Studie sollte diese Frage klären und verglich die biochemische Kontrolle des Tumorwachstums (bzw. die biochemische Progression) bei Patienten nach adjuvanter und Salvage-Radiotherapie.

In die Studie eingeschlossen wurden 333 Patienten nach radikaler Prostatektomie mit hohem Risiko für ein Rezidiv. Die Patienten waren in gutem Allgemeinzustand und hatten einen postoperativen PSA-Wert von maximal 0,1 ng/ml. Sie wurden zu gleichen Teilen elektronisch randomisiert und erhielten entweder innerhalb von sechs Monaten nach der radikalen Prostatektomie eine adjuvante Bestrahlung oder eine frühzeitige Salvage-Bestrahlung bei einem PSA-Wert ab 0,2 ng/ml.

„Eine Bestrahlung nur bei Bedarf [...] ersparte also praktisch der Hälfte der Patienten eine Bestrahlung des Prostatabettes und die damit verbundenen Nebenwirkungen“
– Prof. Dr. Stephanie Combs, DEGRO

Primärer Endpunkt war das Ausbleiben einer biochemischen Progression. Für eine Nicht-Unterlegenheit der Salvage-Bestrahlung war gefordert, dass die biochemische Fünf-Jahres-Progressionrate nicht mehr als 10 Prozent über der Fünf-Jahres-Progressionrate nach adjuvanter Radiotherapie lag. In der Salvage-Gruppe hatten 84 Patienten (50 Prozent) eine Bestrahlung wegen ansteigenden PSA-Werten erhalten. Die Nachbeobachtungszeit betrug median 6,1 Jahre. Ein unabhängiges Studienüberwachungskommittee empfahl im Verlauf die vorzeitige Beendigung der Patientenrekrutierung wegen unerwartet geringer Ereignisraten. Die biochemische Fünf-Jahres-Rezidivfreiheit lag in der Gruppe mit adjuvanter Bestrahlung bei 86 Prozent und in der Salvage-Gruppe bei 87 Prozent.

„Obwohl die Studie formal-statistisch die präspezifizierte Nicht-Unterlegenheit der Salvage-Bestrahlung nicht belegen konnte, so zeigte sie trotzdem, dass die Salvage-Radiotherapie vergleichbare Ergebnisse liefert wie die adjuvante Bestrahlung“, kommentierte Prof. Dr. Stephanie Combs, Pressesprecherin der DEGRO. „Eine Bestrahlung nur bei Bedarf, also bei einem PSA-Anstieg, war nur bei jedem zweiten Patienten notwendig, ersparte also praktisch der Hälfte der Patienten eine Bestrahlung des Prostatabettes und die damit verbundenen Nebenwirkungen. Wir müssen daher individuell vorgehen und auch abhängig von Risikofaktoren die Entscheidung zur direkten postoperativen Strahlentherapie treffen. In manchen Fällen kann ein abwartendes Verhalten mit einer Salvage-Bestrahlung bei PSA-Anstieg, genau so effektiv sein.“

Fietkau wies auf einen weiteren wichtigen Punkt hin. Die Salvage-Bestrahlung erfolgte innerhalb von vier Monaten, nachdem der PSA-Wert über 0,2 ng/ml angestiegen war, also sehr bald, nachdem die PSA-Rezidiv-Diagnose gestellt wurde. „Dies ist sehr wichtig, da wir wissen, dass sich die Prognose der Patienten verschlechtert, wenn der PSA-Wert Werte von 0,5 – 0,8 ng/ml bis zur Rezidivbestrahlung übersteigt. Dies müssen die Patienten wissen und entsprechend überwacht werden.“

Die Studie mit dem Titel „Adjuvant radiotherapy versus early salvage radiotherapy following radical prostatectomy (TROG 08.03/ANZUP RAVES): a randomised, controlled, phase 3, non-inferiority trial” wurde in der Oktober 2020-Ausgabe des The Lancet Oncology veröffentlicht.

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