Surgical Tribune Germany

Zertifizierung in der Alterstraumatologie – sinnvoll?

By Prof. Dr. med. A. Prokop, Dr. med. K.-M. Reinauer, Dr. med. M. Chmielnicki
April 26, 2016

Die Zahlen von Unfallverletzten sind in den letzten Jahren um über 10 Prozent zurückgegangen. Demgegenüber steigt die Inzidenz an alten Patienten als Folge der demographischen Entwicklung drastisch an. Von 2443 in unserer unfallchirurgischen Klinik stationär behandelten Patienten im Jahr 2009 waren 30 Prozent über 70 Jahre alt, während von den 2013 stationär behandelten Patienten schon 42 Prozent über 70 Jahre alt waren. Alterstraumatologie wird daher in Zukunft für Unfallchirurgen und Orthopäden ein wichtiges Betätigungsfeld werden.

Wir haben 2009 eine interdisziplinäre Behandlung von Alterstraumapatienten begonnen mit dem Ziel einer TÜV DIN ISO Zertifizierung. Neben der interdisziplinären Versorgung der Patienten von Unfallchirurgen, Geriatern und Therapeuten wollten wir dabei auch zusätzlich die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung (GKB) in der Klinik einführen. Es wurden von Beginn an Behandlungsziele zur Qualitätskontrolle definiert und eine digitale Hinterlegung aller Maßnahmen ins Patientendokumentationssystem ORBIS und der Handlungsanweisungen auf der Klinik-Intranetseite für alle sichtbar eingestellt.

Gemeinsam mit einer externen Beraterin mit Erfahrungen mit DIN ISO Zertifizierungen haben wir begonnen, unsere Leitziele zu definieren und in interdisziplinären Arbeitsgruppen mit Vertretern der beteiligten medizinischen, pflegerischen und therapeutischen Berufsgruppen unser Vorgehen beschrieben, Behandlungspfade abgestimmt, wo notwendig verändert, mit Leitlinien und gesetzlichen Vorgaben abgeglichen und angepasst. Das Vorgehen bei Delir, Demenz und zur Osteoporoseprohylaxe wurde entsprechend vorhandener Leitlinien definiert. Die Schnittstellen zur Radiologie und Anästhesie sowie den Versorgern mit orthopädischen Hilfsmitteln wurden beschrieben und in Kooperationsvereinbarungen festgeschrieben. Die Handlungsempfehlungen wurden in ein Handbuch gefasst und ins Intranet gestellt.

Ein Weiterbildungskurs „Zertifiziertes Curriculum Geriatrie Basiskurs“ (Zercur) zur Weiterbildung der Pflege wurde ebenso wie die aktivierende therapeutische Pflege eingeführt. Es wurde die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung etabliert und die Patienten wurden in gemeinsamen Visiten mit Unfallchirurgen, Geriatern, Therapeuten und einem Pharmakologen visitiert und die Verläufe in wöchentlichen Teamsitzungen besprochen. Zusätzlich wurden Fehlerkonferenzen und Mortalitätsbesprechungen eingeführt.

Jährlich wurden alle Ergebnisse neu diskutiert und bei Bedarf angepasst. In jedem Jahr wurde ein spezielles Projekt (Dekubitus, Fixierung, Pflegebetten, Mangelernährung, digitale Screenings, papierloser Arztbrief, etc.) in einzelnen kleineren Gruppen bearbeitet und in das Handbuch ergänzt.

2010 wurden wir vom TÜV erfolgreich nach DIN EN ISO 9001 zertifiziert und 2013 rezertifiziert. Dazwischen fanden jährliche Audits statt. 2014 erfolgte ergänzend die Zertifizierung der deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie durch CertiQ.

Aufgenommen in diese interdisziplinären Behandlungen wurden alle Patienten mit stationärer Behandlung mit proximalen Femurfrakturen, proximalen Oberarmfrakturen und Wirbelkörperfrakturen über 70 Jahre. Pro Jahr wurden 420-450 Patienten behandelt. Im Jahr 2012 handelte es sich dabei um 208 proximale Femur-, 171 Wirbel- und 69 Oberarmkopfrakturen. 2015 war die Verteilung ähnlich.

Zur Qualitätskontrolle wurden Parameter definiert:

  • Aufnahme und Diagnostik in 90 Minuten abgeschlossen
  • Operationen in über 80 Prozent der Fälle in den ersten 24 Stunden
  • Reoperationsrate unter 12 Prozent
  • Dekubitusrate unter 5 Prozent
  • Mobilisation in 24 Stunden in 75 Prozent der Fälle
  • Rate an genehmigten Rehaanträgen über 80 Prozent
  • Entlassung in das alte Umfeld in über 80 Prozent der Fälle und
  • niedrige Letalitätsraten.

Die Durchführung nötiger Operationen innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme in der Ambulanz wurde 2012 mit 78 Prozent, 2013 mit 81 Prozent und 2015 mit 83 Prozent knapp verfehlt. Die Diagnostikzeiten in der Notaufnahme wurden 2012 in 30 Prozent und 2013 in 42 Prozent der Fälle erreicht. Daraufhin wurde mehr Personal in der Ambulanz zugesetzt. Bei einem Mehraufkommen an Patienten in der Ambulanz wurde 2015 trotz Personalaufbau nur ein Wert von 33 Prozent erreicht. Eine Mobilisation durch Physiotherapeuten innerhalb von 24 Stunden postoperativ konnte 2012 in 79 Prozent, 2013 in 76 Prozent und 2015 in 77 Prozent der Fälle erreicht werden.

Die Dekubitusrate konnte nach Anschaffung neuer Betten, speziell gepolsterter OP-Auflagen und Einführung von Dekubitus-Standards von 8 Prozent auf 3,2 Prozent gesenkt werden. Die Reoperationsrate konnte von 5,2 Prozent in 2012, auf 3,1 Prozent in 2013 und 3,3 Prozent in 2015 gesenkt werden. Die Rehaanträge wurden 2012 zu 99 Prozent, 2013 zu 97 Prozent und 2015 zu 99 Prozent von den Kassen genehmigt. 2012 wurden 6,4 Prozent der Patienten, 2013 9,3 Prozent und 2015 8,3 Prozent neu in Kurz- oder Langzeitpflege entlassen, der Rest in Reha oder direkt nach Hause.

Die Letalitätsrate bei proximalen Femurfrakturen betrug 2010 5,7 Prozent, 2011 5,1 Prozent, 2012 2,9 Prozent, 2013 3,0 Prozent und 2015 3,2 Prozent. Die Einführung der geriatrischen Komplexbehandlung generierte 2012 103 Behandlungen (davon 86 Prozent genehmigt durch die Kassen) mit einen Erlös von 912.000€ und 2013 160 Behandlungen (93Prozent genehmigt durch die Kassen) mit einem Erlös von 1,35 Mio. €. Im Jahre 2015 wurden sogar 2,09 Mio.€ durch die GKB erlöst.

Die geriatrische Komplexbehandlung (Case Mix Index 3,6) wurde angeboten, wenn die Patienten an mindestens zwei weiteren Erkrankungen litten, die die Mobilität und Selbsthilfefähigkeit der Patienten beeinträchtigte. Am Tag nach der Aufnahme erfolgte dafür ein Lachs Aufnahmescreening und die Feststellung des Barthel-Index und ein geriatrisches Konsil. Neben der täglichen aktivierenden Pflege mussten mindestens zwei verschiedene Therapieeinheiten aus den Bereichen Krankengymnastik, Ergotherapie oder Logotherapie durchgeführt und dokumentiert werden. Einmal pro Woche erfolgte ein dokumentiertes Teamgespräch zur Besprechung und Festlegung erreichter und zu erreichender Ziele. Eine ausführliche gemeinsame Visite mit Therapeuten Unfallchirurgen, Geriatern und dem Apotheker zur Optimierung auch der Medikation fand einmal pro Woche statt.

Durch die ständige Präsenz der Geriater konnten Behandlungen, insbesondere aus internistisch-geriatrischer Sicht, deutlich verbessert werden. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Geriatrie und Unfallchirurgie hat auf beiden Seiten mehr Verständnis für das jeweilige Fachgebiet gefördert und führte damit zu einer Erweiterung des Erfahrungsschatzes. Die verbesserte Behandlungsqualität ließ sich bei Patienten aller Altersgruppen durch den höheren Anstieg der Selbsthilfefähigkeit und der Mobilität messbar durch den routinemäßig erfassten Barthel-Index und Mobilitätstest nach Tinetti darstellen.

Im Rahmen einer Dissertation wurden 124 Patienten mit proximalen Femurfrakturen vergleichend bis zu 1,5 Jahre nachuntersucht. 50 Patienten erhielten eine geriatrische Komplexbehandlung und 74 Patienten wurden ohne Komplexbehandlung standardmäßig behandelt. Das Durchschnittsalter der Patienten unterschied sich nicht und betrug 81,5 Jahre. Der Barthel-Index bei kognitiv eingeschränkten Patienten verbesserte sich bei den Patienten in der komplexbehandelten Gruppe signifikant besser (60 Punkte) als bei der Kontrollgruppe (20 Punkte) bis zur Entlassung. Die Patientenzufriedenheit (91 Prozent vs. 83 Prozent) und auch die Angehörigenzufriedenheit (95 Prozent vs. 80 Prozent) war in der komplexbehandelten Gruppe signifikant höher. Durch das intensive Training der Patienten im Zentrum konnte ein deutlicher Rückgang beim Neuroleptikaverbrauch in der Nacht auf den Stationen beobachtet werden, da die Patienten nachts, müde vom Tagwerk, schliefen. Der Neuroleptikaverbrauch konnte von 2009 bis nahezu 2014 halbiert werden.

In einem weiteren Projekt wurde die Briefschreibung komplett digital umgestellt und mit den vorher digital hinterlegten Screeningtests, Labordaten und Befunden gekoppelt und mit Textbausteinen ergänzt. Damit konnte der interdisziplinäre Arztbrief kurzfristig zum Entlassungstag vorgelegt werden und war vollständig, insbesondere auch für eine Prüfung des medizinischen Dienstes (MDK). Alle Behandlungen mit geriatrischer Komplexbehandlung wurden vom MDK geprüft. Zuletzt wurden nur 7 Prozent der Behandlungen abgelehnt.

embedImagecenter("Imagecenter_1_116",116, "large");

Durch die interdisziplinär strukturierte Zusammenarbeit bei den Alterstraumapatienten konnten wir unsere Behandlungspfade verbessern und die Zeit bis zur OP verkürzen. Die frühe Einbindung der Geriater ermöglichte vor allem ein frühes Erkennen und Behandeln von Demenz, Delir und Parkinson. Die Diskussion mit dem Apotheker während der Visite half uns, die oft in diesem Zusammenhang vielfältige und zum Teil gegensätzlich wirkende Medikation zu optimieren und auch häufig zu reduzieren.

Neben der Verbesserung der Qualität konnten auch Mehrerlöse durch die geriatrische Komplexbehandlung generiert werden. Die Behandlung wird mit 3,6 Case Mix Punkten (CMP) vergütet. Eine proximale Femurfraktur mit Nagel versorgt, geniert dagegen je nach Begleiterkrankung ohne Komplexbehandlung nur 1,7-2,0 CMP, eine Schenkelhalsfraktur mit Duokopfprothese versorgt zwischen 2,2-2,8 CMP, eine Wirbelfraktur konservativ oder mit Kyphoplastie versorgt 1,4-2,1 CMP und eine proximale Oberarmfraktur konservativ oder mit winkelstabiler Platte behandelt 1,0-2,3 CMP. Durch die Komplexbehandlung fallen somit höhere Mehrerlöse von im Durchschnitt ca. 1,6 CMP pro Fall an.

Einen Patientenzustrom durch die Zertifizierung haben wir nicht beobachtet. Die Fallzahl war immer konstant bei 420-450 Patienten pro Jahr, da die Patienten in der Regel durch den Rettungsdienst notfallmäßig eingeliefert wurden. Die Alterstraumatologie wird in Zukunft aufgrund der demographischen Entwicklung für ausgelastete Kliniken sorgen. Wie die geforderte Zusammenarbeit im Detail aussehen soll, ob auf gemeinsamen Stationen im Teammodell oder Verlegung in geriatrische Einheiten postoperativ oder mit standortübergreifender Kooperation ist in jedem Einzelfall zu entscheiden. Wir haben sehr gute Erfahrungen mit einer gemeinsamen Station gemacht auf der unmittelbar ohne großen Zeitverzug am ersten postoperativen Tag der Geriater mit auf der Station ist und auch sehr schnell ohne Zeitverlust die frührehabilitative geriatrische Komplexbehandlung beginnen kann.

Fazit

Alterstraumatologie ist eine wichtige Aufgabe heute und in der Zukunft. Eine interdisziplinäre Behandlung der Patienten gemeinsam mit Unfallchirurgen und Geriatern auf einer Station macht Sinn und führt zu messbar besseren Behandlungsergebnissen. Pflegeheimeinweisungen lassen sich minimieren. Der Erfolg ist nur mit allen motiviert handelnden Akteuren aus Geriatrie, Unfallchirurgie, Pflege, Ergotherapeuten, Sozialdienstmitarbeitern und Physiotherapeuten gemeinsam möglich. Eine interdisziplinäre Alterstraumatologie mit Umsetzung einer Komplexbehandlung lohnt sich für Patienten und Krankenhaus. Die intensive Beschäftigung mit der Alterstraumatologie, die mit einer Zertifizierung einhergeht, ist sinnvoll.

Prof. Dr. med. Axel Prokop, Dr. med. Karl-Michael Reinauer und Dr. med. Marc Chmielnicki präsentieren das Thema „Zertifizierung in der Alterstraumatologie – sinnvoll?“ in einem Vortrag beim 133. DGCH-Kongress im Rahmen der Sitzung „Qualität/Zertifizierung“ (27. April, 13.00 bis 14.30 Uhr, Level 3 - Raum R12).

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2019 - All rights reserved - Surgical Tribune International