Surgical Tribune Germany

Minimalinvasive OP-Strategien in der Herz- und Thoraxchirurgie – was können wir in Zukunft erwarten?

By Univ.-Prof. Dr. med. Torsten Doenst
April 28, 2016

Die Herzchirurgie ist ein relativ junges Fach, welches seine praktischen Anfänge in den fünfziger Jahren des letzten Jahrhunderts findet. Nachdem die Herz-Lungen-Maschine reproduzierbar anwendbar wurde und mit der Entwicklung der Kardioplegie dem Operateur ausreichend Zeit bereitgestellt wurde, um die meisten Fehler am Herzen korrigieren zu können, entwickelte sich das Fach in dramatischer Weise. Von etwa 10.000 Eingriffen pro Jahr Ende der siebziger Jahre stieg die Zahl innerhalb von nur zwei Dekaden auf über 100.000 an. Das Wachstum endete mit der Jahrtausendwende und aktuell werden sogar leicht sinkende Zahlen für die konventionellen herzchirurgischen Eingriffe verzeichnet.

Diese konventionellen Eingriffe finden meist unter Verwendung der Herz-Lungen-Maschine und per Sternotomie als Zugangsweg zum Herzen statt. Obwohl bereits in den neunziger Jahren minimalinvasive Strategien mittels Mini-Thorakotomie rechts oder links oder partieller Sternotomie für Klappen oder Bypasseingriffe entwickelt wurden, kam es nur zögerlich zu einer Verbreitung der Verfahren. Dies mag vor allem an der Tatsache liegen, dass die minimalinvasiven Eingriffe in der Herzchirurgie meist mit einer Verlängerung der oft als schädlich betrachteten Herz-Lungen-Maschinen- und Aortenabklemmzeiten verbunden sind und dass die bisherigen Publikationen keine Verbesserung der Hauptergebnisse durch die verkleinerten Zugangswege zeigen konnten. Selbst der in der Herzchirurgie primär entwickelte DaVinci-Roboter, dessen Pionierarbeit vor allem auch in Leipzig unter Prof. Mohr geleistet wurde, wurde von den meisten Herzchirurgen wieder verlassen und findet seine primäre Anwendung aktuell in der Thoraxchirurgie und anderen Fachbereichen. Möglicherweise hat aber die Erhöhung des technischen Anspruchs bei minimalinvasiven herzchirurgischen Eingriffen zu einer nur zögerlichen Annahme dieser Technik geführt.

Mit der aktuellen Entwicklung von interventionellen Techniken für immer mehr kardiovaskuläre Erkrankungen erklärt sich zum einen die Stagnation in der Fallzahl. Zum anderen ändert sich aber auch die Wahrnehmung bei vielen Herzchirurgen bezüglich minimalinvasiver Eingriffe. Ob es sich um die perkutane Koronarintervention oder die Transkatheterklappenimplantation (TAVI) handelt, alle diese neuen Techniken werden primär nicht auf Überlegenheit gegenüber den kommerziellen Verfahren, sondern auf „Nicht-Unterlegenheit“ statistisch getestet. So verzeichnen wir im TAVI-Bereich eine Verschiebung in Richtung interventioneller Technik immer dann, wenn ein gleiches Ergebnis (unabhängig vom bis zu dreifach höheren Preis) erzielt wird. Da die Entscheidungen für die jeweilige Therapie gemeinsam von Kardiologen und Herzchirurgen getroffen werden, ist für diese Entwicklung wohl neben dem allgemeinen Interesse an Innovation in wesentlichem Maße auch der Wunsch des Patienten verantwortlich. Aus dieser Überlegung heraus ergibt sich plötzlich eine neue Bewertungsgrundlage für die minimalinvasive, konventionelle Herzchirurgie, deren Nicht-Unterlegenheit mittlerweile ausreichend dokumentiert ist.

Die letzten Jahre haben folglich auch einen starken Zuwachs im Bereich der minimalinvasiven Herzchirurgie erfahren. Es werden mittlerweile fast die Hälfte aller Mitralklappeneingriffe und über ein Viertel aller Aortenklappeneingriffe als minimalinvasive Verfahren in Deutschland durchgeführt. Die minimalinvasiven Techniken haben in spezialisierten Zentren auch dazu geführt, dass operative Spektren erweitert werden konnten und neue Therapieoptionen für bisher häufig als inoperabel betrachtete Patienten entstanden sind (z.B. die re-operative Trikuspidalklappenchirurgie).

Aufgrund des technischen Anspruchs an diese Verfahren bleibt derzeit die Durchführung spezialisierten Zentren und dort meist spezialisierten Chirurgen vorbehalten. Es ist aber mittlerweile möglich, praktisch alle Klappenoperationen (ob isoliert oder kombiniert) über eine Mini-Thorakotomie durchzuführen. Gleichzeitig entwickelt sich aber auch die komplette Revaskularisation mittels Bypasschirurgie über eine linksseitige Mini-Thorakotomie weiter. Ein Zugang, der früher v.a. der Anlage der linken Brustwandarterie auf den Ramus interventricularis anterior diente (MIDCAB-Verfahren), reicht heute aus, um Mehrfachbypassanlagen sogar mittels Doppelmammaria durchzuführen.

Schließlich entwickelt sich auch die bereits erwähnte Roboterchirurgie weiter. Diese Weiterentwicklung führt zu neuen Optionen, die aktuell Anwendung u.a. in der minimalinvasiven Thoraxchirurgie finden. Es ist durchaus denkbar, dass diese Entwicklungen auch den Roboter wieder interessant für die Herzchirurgie machen. Die Zukunft der Herzchirurgie wird daher vermutlich geprägt sein durch eine stete Zunahme der Eingriffe ohne Sternotomie. Ein entscheidender Faktor wird hierbei die Entwicklung von Techniken sein, die die Durchführung der notwendigen Operation vor Ort erlauben, ohne dass dabei ein notwendiger Einsatz der Herz-Lungen-Maschine verlängert wird. Inwieweit ein minimalinvasives, konventionelles herzchirurgisches Verfahren mit gleich guten interventionellen Techniken konkurrieren kann, bleibt fraglich. Es ist jedoch von entscheidender Bedeutung, diese Äquivalenz der verschiedenen Möglichkeiten konsequent wissenschaftlich zu überprüfen. Wir sind jedoch davon überzeugt, dass die Entwicklung „interventioneller Konkurrenz“ dazu beigetragen hat, dass sich minimalinvasive Verfahren schneller entwickeln. Aus unserer Erfahrung eröffnet dies nicht nur die Möglichkeit zur Qualitätsverbesserung, sondern liegt dies auch im Interesse des Patienten.

Prof. Dr. med. Torsten Doenst präsentiert das Thema „Minimalinvasive OP-Strategien - was dürfen wir für die Zukunft erwarten?“ in einem Vortrag beim 133. DGCH-Kongress in Berlin im Rahmen der Sitzung „Minimal-invasive Operationsstrategien in der Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie“ (29. April, 10.30 bis 12.00 Uhr, Level 3 – Raum M1).

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